法院查明

本院經審理認定事實如下：2015年10月4日，原告因3月前無明顯誘因出現四肢抽搐2次伴意識喪失入住被告長征醫院。據當地醫院頭顱CT提示左側額顳葉巨大占位，腫瘤可能；有糖尿病史10余年；專科體檢未見異常。入院診斷為左額顳占位、糖尿病。10月5日，頭顱MRI示左額葉巨大占位，診斷左顳葉低級別膠質瘤。10月12日，原告在全麻下行左側翼點額葉占位切除術。術中見腫瘤與外側裂區血管少許粘連，大腦中動脈分支被腫瘤包裹，分離后將腫瘤切除，大小約6cm×5cm×5cm。腫瘤切除術后外側裂區血供正常，腦組織搏動正常。術后病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細胞瘤(WHOII級)。術后予止血、脫水、抗炎、降血糖等治療。10月24日，原告出院，無特殊不適主訴。出院診斷為左側額葉彌漫型星形細胞瘤(WHOII級)。囑術后3周行放化療，術后3月復查頭顱MRI。

2015年11月12日，原告入住被告四一一醫院，訴近記憶力差、陣發性遺忘，無明顯頭痛、頭暈。經查體為神清、視力粗測正常、雙眼球各方向運動無受限、視野無缺損、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏、四肢肌力肌張力可。診斷為左側額顳葉膠質瘤術后，2型糖尿病。11月13日，原告經測血糖為14.2mmol／L(參考值3.6-6.1mmol／L)，頭顱MRI示左側額葉膠質瘤切除術后復發表現，臨近腦膜受累。當日給予左側額葉病灶伽瑪刀治療，以50％的劑量曲線包繞病灶，周邊劑量133Gy，中心劑量26Gy。自11月18日起，行直線加速器治療，95％劑量線包繞病灶，左側額顳葉膠質瘤術區病灶單次劑量1.8Gy，共治療28次。期間予以胰島素、丙戊酸鈉等治療，并監測血象。12月24日，原告出院，無特殊不適主訴。囑隨訪復查。

2016年4月13日-4月16日，原告至被告長征醫院急診，訴視力下降、腹瀉、走路不穩，給予甘露醇、地塞米松、米樂卡、長春西汀等應用。2016年5月19-26日，原告因行走不穩、左眼視力下降，偶伴頭痛、頭昏、小便次數增多再次復診，查體示左眼視力較右眼下降。經頭顱CT、MRI示左額顳葉見片狀異常信號影，周圍片狀水腫影，左側側腦室受壓，中線結構局部右偏。再次給予甘露醇、地塞米松等治療，治療后頭暈好轉。期間多次查血糖升高，予以諾和靈控制血糖。

2016年6月21日-6月22日及7月13日-7月14日，原告在被告四一一醫院靜脈注射貝伐珠單抗各300mg。

2016年11月29日，原告因視力下降至上海市第一人民醫院就診，查右眼視力眼前指數、左眼光感、瞳孔對光反射弱、眼底視盤色自、血管有鞘。眼壓正常。給予彌可保及怡開口服。

2017年4月5日，原告至馬鞍山市人民醫院眼科就診，查右眼視力數指／20cm、左眼視力數指／20cm，雙眼矯正不提高、雙眼淚河窄、瞳孔圓、D=4mm、對光反射弱。

期間，原告支付復旦耳鼻喉科醫院醫療費723.20元、被告四一一醫院醫療費(含外購藥費)31,420.58元、上海市第一人民醫院醫療費7,851.50元。

初次鑒定

另，2017年7月20日，上海市浦東新區醫學會接受本院委托，對本案原告朱某麒與被告四一一醫院醫療爭議進行了醫療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月12日患者因左額顳占位在上海長征醫院行左側翼點額葉占位切除術。11月13日在醫方行伽瑪刀治療1次，11月18日-12月24日行直線加速器治療28次。患者目前訴精神狀態差，雙眼視力差。據送鑒資料、陳述、答辯、現場體檢及閱片，專家組綜合分析認為：依據《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2015)》，放療是治療低級別膠質瘤的重要手段，對年齡較大或術后有殘留預后較差的患者，一致推薦術后盡早放療。1．伽瑪刀治療：患者“左額葉彌漫型星形細胞瘤”診斷明確，在外院行手術。11月13日頭顱MRI提示：左側額葉膠質瘤切除術后殘留，臨近腦膜受累。醫方給予腫瘤病灶伽瑪刀治療有指征，以50％的劑量曲線包繞病灶，周邊劑量13Gy，中心劑量26Gy，并予甘露醇脫水治療。符合臨床診療常規。2．直線加速器治療：依據《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2015)》，腦膠質瘤術后放療可以有多種方式，包括三維適形放療、調強放療、間質內近距離放療、立體定向放射外科(伽瑪刀)等。醫方用95％劑量線包繞病灶，左側額顳葉膠質瘤術區病灶單次劑量1．8Gy，共治療28次。符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》要求的“膠質瘤放療的總劑量為45-54Gy，分次劑量一般推薦為1.8-2.0Gy”。治療前有告知風險：“病灶周圍正常組織、顱神經受損，出現相應的癥狀和體征，如失語、感覺障礙、視力下降甚至失明”，患方簽字。3．目前狀況：患者訴頭暈、口齒不清、記憶力衰退、二便失禁、視力下降等癥狀。現場體檢：雙眼瞳孔光反應基本消失，眼底視盤蠟黃色，血管呈白鞘樣改變，動脈纖細，視網膜平伏。現場閱片：2016年12月頭顱MRI顯示腫瘤略增大但小于手術前的體積，周圍腦水腫。上述癥狀系放射治療延遲反應，引起視神經水腫、缺血、萎縮，屬于難以完全避免的不良后果。醫方曾予貝伐珠單抗改善腦水腫。鑒定意見如下：本例不屬于對患者人身的醫療損害。后，原告支付鑒定費3,500元。

2017年7月20日，上海市浦東新區醫學會接受本院委托，對本案原告朱某麒與被告長征醫院醫療爭議進行了醫療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月12日患者因左額顳占位在醫方行左側翼點額葉占位切除術。11月13日在中國人民解放軍第四一一醫院行伽瑪刀治療1次，11月18日-12月24日行直線加速器治療28次。患者目前訴精神狀態差，雙眼視力差。據送鑒資料、陳述、答辯、現場體檢及閱片，專家組綜合分析認為：1．診斷方面：患者因四肢抽搐2次伴意識喪失入院。頭顱CT、MRI均見左額葉巨大占位。術后病理診斷：“額葉占位”彌漫型星形細胞瘤(WHOII級)。故醫方診斷明確。2．手術方面：患者左額葉巨大占位6cm×5cm×5cm，伴有癥狀，手術是首選方案。醫方行左側翼點額葉占位切除術指征明確，術式合理。術中發現腫瘤與外側裂區血管少許粘連，大腦中動脈分支被腫瘤包裹，手術部分切除腫瘤符合臨床診療常規。術前有詳細告知風險：“術中腫瘤分離困難及切除困難，無法全切，以后有復發可能，需進一步治療”，患方簽字。患者出院時一般情況可，醫方推薦放療符合臨床診療常規。患者膠質瘤位于語言、運動功能區，為了保護腦功能，殘留部分腫瘤屬于可接受范圍。鑒定意見如下：本例不屬于對患者人身的醫療損害。后，原告支付鑒定費3,500元。

對上述鑒定意見，原告朱某麒表示異議，申請重新鑒定。兩被告未表示異議。

再次鑒定

2017年10月16日，上海市醫學會接受本院委托，對本案原告朱某麒與被告四一一醫院醫療爭議進行了醫療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月4日，患者診斷左額顳占位入住長征醫院，10月12日患者行顱內占位切除術，病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細胞瘤(WHOII級)。2015年11月12日，患者入住四一一醫院，先后行伽馬、直線加速器治療。2016年4月及6月，患者至長征醫院急診，訴視力下降、走路不穩等不適，行甘露醇、地塞米松等治療。2016年6月及7月，患者在四一一醫院靜脈注射貝伐珠單抗。此后患者在外院就診示雙眼視力嚴重障礙。根據送鑒資料、現場閱片，專家組分析認為：1．放射治療：膠質瘤的治療需根據病情采取綜合治療，根據患者入院時頭顱MRI示左側額葉膠質瘤切除術后復發表現，醫方施行放射治療有適應癥。后續患者隨訪復查，影像片示術后復發的腫瘤病灶較治療前明顯縮小。施行放療前醫方對放射治療可能的并發癥及風險有書面告知，患方知情簽字同意治療。2．存在過錯：醫方在11月13日至12月期間先后給予左側額葉病灶伽瑪刀治療、左側額顳葉膠質瘤術區直線加速器治療28次，累計治療的病灶中心劑量大于100Gy，周邊劑量大于80Gy。總放射劑量過量，在一定程度上增加了放療副反應發生的機率。放療劑量過高與視神經萎縮存在一定的因果關系。3．患者顱內腫瘤巨大，放射治療系治療自身疾病的需要。即使放療未超劑量，仍有部分病人可發生視功能損害。4．貝伐珠單抗：貝伐珠單抗的藥物說明書未見有治療腦水腫及放射性腦損傷的適應癥，但目前臨床上部分腦水腫及放射性腦損傷病人應用該藥后病情有所改善。在此情況下醫方應用該藥物未書面告知患方，存在不足，但此不足與患者視力障礙無因果關系。經治療，患者腦水腫緩解。5．傷殘等級：患者經檢查雙眼視力嚴重障礙，對應XXX傷殘。鑒定意見如下：1．本例屬于對患者人身的醫療損害。2．四一一醫院在醫療活動中存在累計放射劑量過量的醫療過錯，與患者雙眼視力嚴重障礙的人身損害結果存在一定的因果關系。3．參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者的人身醫療損害等級為二級丁等，對應XXX傷殘。4．本例醫療損害醫方的責任程度為次要責任。后，原告支付鑒定費3,500元。

2017年10月16日，上海市醫學會接受本院委托，對本案原告朱某麒與被告長征醫院醫療爭議進行了醫療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月4日患者診斷左額顳占位入住長征醫院，10月12日予行顱內占位切除術，病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細胞瘤(WHOII級)。2015年11月12日患者入住四一一醫院，先后行伽馬刀、直線加速器治療。2016年4月及6月患者至長征醫院急診，訴視力下降、走路不穩等不適，行甘露醇、地塞米松等治療。2016年6月及7月，患者在四一一醫院靜脈注射貝伐珠單抗。此后患者在外院就診示雙眼視力嚴重障礙。根據送鑒資料、現場閱片，專家組分析認為：1．診斷及手術：根據患者術前情況(3月前無明顯誘因出現四肢抽搐2次伴意識喪失、MRI示左額葉巨大占位)，醫方術前診斷左額顳占位正確，給予左側翼點入路額顳占位切除術有適應癥。術前醫方對手術可能的并發癥及風險有書面告知，患方知情簽字同意手術。對于膠質瘤病人，在保護功能的情況下盡可能切除腫瘤，符合醫療規范。由于膠質瘤的質地特殊(與腦組織不易區別)，在現有醫學科學技術條件下無法保證手術完全切除，需術后定期隨訪復查。故醫方手術未能完全切除膠質瘤不違反診療常規。2．術后引流：顱內感染系頭顱手術難以完全避免的情形，延遲拔管將增加感染風險。患者10月12日手術，10月14日醫方在前一日引流量較少的情況下拔除頭部引流管，符合醫療常規。3．膠質瘤的治療需根據病情采取綜合治療，出院時患者無神經功能障礙，醫方告知后續行放化療符合醫療常規。鑒定意見如下：本例不屬于對患者人身的醫療損害。后，原告支付鑒定費3,500元。

對上述鑒定意見，原告朱某麒對與被告四一一醫院醫療損害鑒定未表示異議，對與被告長征醫院的醫療損害鑒定仍表示異議，要求上海市醫學會對長征醫院鑒定意見進行書面答復。兩被告未表示異議。

2017年11月24日，上海市醫學會出具回復函稱：1、腦膠質瘤與正常組織之間沒有明確分界，不少病例在肉眼下難以識別，術中要根據腫瘤質地、色澤、血供等綜合判斷，即使如此，也可能分不清楚，術中肉眼下腫瘤全切除，但復查CT、MR示腫瘤殘余，并非少見，也是難以避免的，況且患者腫瘤巨大，累及功能區，有殘留并非過錯。2、作為神外醫師，都知道對膠質瘤在安全和不影響功能的情況下，盡可能多地切除腫瘤，患者腫瘤巨大，累及功能區，不能完全切除腫瘤也是現有科學技術條件下難以避免的情形。手術中記錄“肉眼全切除腫瘤”是醫生在肉眼所能分辨所做的記錄。3、腦手術后的切口引流一般1-2天，并非腦室引流。引流時間過長，反而增加顱內感染的機會。本例中醫方拔除引流的時機符合醫療規范。

三期鑒定

2017年11月21日，上海市醫學會接受本院委托，出具醫療損害三期鑒定意見書，評估意見為：根據滬醫損鑒(2017)224-2號醫療損害鑒定意見書結論，排除原發病所需，根據醫療損害所致傷殘后治療及恢復的實際需要，并參照上海市地方標準DB31/T875-2015《人身損害受傷人員休息期、營養期、護理期評定標準》相關條款，被鑒定人的休息期為90日、護理期為45日、營養期為45日，其中四一一醫院醫療過失參與度為次要責任。后，原告支付鑒定費800元。

又，原告系非農家庭戶居民，其戶籍所在地為安徽省馬鞍山市金家莊區站北村42棟302室。原告原系馬鞍山市慈榮電氣設備安裝工程有限公司聘用勞務人員，從事貨運車的駕駛員一職。原告為本案聘請律師支付律師代理費10,000元。

再，朱富豪系原告與其妻夏金梅之子，出生日期為2002年1月16日。朱某祥與許守云夫婦育有一子原告朱某麒，朱某祥的出生日期為1950年12月1日，許守云的出生日期為1952年8月28日，朱某祥、許守云系無生活來源人員、每人每月各領取城鄉居保養老金為75元。

上述本院認定的事實，由原、被告提供的證據等，醫療損害鑒定意見書和鑒定費發票、醫療損害三期鑒定意見書和鑒定費發票、上海市醫學會就原告所提異議回復函等，本院組織當事人進行了證據交換和質證，本院予以確認。